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Datenschutzrechtliche Einwilligung (Erforderlich)

Ich willige hiermit ausdrücklich ein, dass die Orion Pharma GmbH die von mir nachfolgend freiwillig angegebenen besonderen personenbezogenen Daten (dazu gehören z. B. Daten über Gesundheit und über Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Orion-Produkten) erheben, verarbeiten und nutzen darf. Mir ist bekannt, dass die Orion Pharma GmbH ggf. meine diesbezüglichen Angaben benötigt, um gesetzliche Anforderungen aufgrund des europäischen Arzneimittelrechtes erfüllen zu können.

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Schwangerschaft

wenn ja, Schwangerschaftswoche

Unerwünschte Arnzeimittelwirkung 1) (z.B. Nebenwirkung oder Wechselwirkung) (Erforderlich)

UAW 1 aufgetreten am (Erforderlich)

. .

UAW 2)

UAW 2 aufgetreten am

. .

UAW 3)

UAW 3 aufgetreten am

. .

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Beginn der Therapie (Erforderlich)

. .

Ende der Therapie (Erforderlich)

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Weitere Arzneimittel

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